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Polymorphic VT 多形性心室頻脈:判讀與治療
多形性心室頻脈 (VT) 是一種危急嚴重的心室頻脈,其QRS波型有不同變化,有些會自然終止(如果持續數秒以上會導致暈厥)或持續惡化為VF,從而導致心跳停止。
定義多形性VT 的病因非常重要,具有相似心電圖特徵,但卻是不同類型的心律不整,對不同形式的治療有各有不同反應。因此要先知道如何定義多形性VT 及其病因。多形性VT通常會導致心律不整,連續性VF發作,需要去顫電擊。在這種情況下,對於一種形式的多形性 VT 來說可以挽救生命的藥物可能對另一種形式是禁忌的。
診斷步驟:
第 1 步:心律不整與長QT症候群有關嗎?
長QT症候群引起的多形性VT
尖端扭轉型(Torsade de pointes)
Torsade de pointes(法語意思的“點扭轉”)是 Dessertenne 創造,描述完全性房室傳導阻滯引起的長QT症候群 (LQTS) 引起的多形性VT。
最初的描述是指具有“進行性改變的快速性心律不整” QRS 波群的形態、幅度和極性,其峰值圍繞等電基線扭曲。”正如其他地方所述,Dessertenne當時並沒有認識到長QT與他所描述的心律不整之間的因果關係。然而,“尖端扭轉性室速”很快被用於所有形式的 LQTS 相關快速性心律不整。
TdP的診斷
TdP的正確診斷基於以下幾點:
(1)存在一種先天性或後天性長 QT 症候群;
(2)竇性心律QT間期延長;
(3)具有特徵性的心律不整發作方式。
具體而言,應考慮長 QT 症候群的潛在原因列表(表)3,6-15,應通過計算心率校正(QTc)間期的概率性質(https://www.qtcalculator.org)。大多數TdP患者記錄心律不整時 QTc ≥ 500 ms。
TdP的發作由2個基本特徵決定:
(1) 心搏過速的心律不整的第一次跳動,表示在延長動作電位晚期達到觸發電位的早期去極化(因此,耦合間隔就在心律不整開始和第一次心律不整搏動之前的最後一個竇性複合波總是很長)在不同的研究顯示>450 ms或≥500 ms;
(2) 異常的QT無法適應心率的突然變化。因此,在竇性心率加速時,TdP開始發生(心搏過速-依賴型的TdP),或更常見在心率減慢期間發生(暫停-依賴型的TdP)。
TdP緊急處置
TdP的緊急治療包括
1.停用任何延長QT間期的藥物,
2.維持血清鉀正常。
3.建議靜脈注射midazolam,因為任何壓力引起的交感神經張力升高都會導致心律不整。
4.靜脈注射MgSO4,緩慢靜脈推注 2 g硫酸鎂,可抑制扭轉的發作。鎂的作用通常是短暫的,因此靜脈注射鎂基本上是一種急救劑,直到採取額外的治療措施。只要避免高鎂血症(腎功能受損的患者),就可以重複進行。
5.亦有建議使用更有效的鈣離子阻斷劑,如Verapamil, 利用鎂阻斷鈣流入而抑制EAD。
6.對於LQTS而言,晚期鈉電流會引發心律不整。因此,Mexiletine一種特定的晚期鈉電流阻斷劑,可有效抑制先天性和後天型的LQTS TdP。
7.Lidocaine通常是用於治療任何心室心律不整的第一種藥物,但對治療TdP的療效知之甚少。利多卡因在體外阻斷晚期鈉電流,但其濃度可能需要超治療劑量。
8.頻脈-依賴型的TdP最好用高劑量的乙型阻斷劑治療。
9.通過心臟pacing或 Isoproterenol縮短停頓-依賴型TdP的停頓,是具有抗心律不整的效果。過度的頻脈可能會引起頻脈誘發的TdP,因此應將基本心率增加到最小速率,以防止出現停頓-依賴型的TdP。一旦經由有效的心臟pacing阻止了所有停頓,乙型阻斷劑也可以安全地用於停頓-依賴型的TdP。
第 2 步:與 LQTS 無關的心律不整:患者是否患有實質性心臟病?
無QT延長的多形性VT
無實質性心臟病的多形性VT
此類別包括患有基因疾病(短QT和Brugada症候群)和病因不明的疾病(有或沒有早期再極化的特發性VF)患者。這些實體疾病具有共同的重要特徵,包括發生心律不整風暴的趨勢,由異位搏動短的耦合間隔引起的覆發多形性VT。當其他抗心律不整藥物無效時,可改用Quinidine。
來自右心室出口的常見和良性特發性單形性VT ( RVOT-VT) 的患者很少發生危急嚴重的多形性VT。會引發心律不整的抗生素 azithromycin,卻很少引起多形性VT。
導致多形性VT的遺傳性通道病(Genetic Channelopathies)
Brugada症候群
Brugada 症候群最初被描述為:一種獨特的臨床和心電圖症候群,表現為右束支傳導阻滯、持續ST段升高和猝死。有趣的是,這3個特徵中沒有一個是普遍存在的。首先,尚不清楚右束支傳導阻滯模式是否代表所有患者的右束傳導阻滯。完全性右束支傳導阻滯的出現實際上可能掩蓋了 ST 段升高的診斷模式。其次,ST段升高:在那些患有 ST 段升高的人中,並非一直存在。因此不是真正持久的。儘管患有這種疾病的患者發生VF的風險增加,但現在看到的大多數患者在確診時都沒有症狀,而且許多患者在現在長達20年的追蹤期間仍然沒有心律不整。
Brugada 症候群診斷
有症狀的 Brugada 症候群的典型患者是成年男性,在休息時發生心跳停止,通常是在睡著時,並經常作為第一次發作之症狀。 Brugada 症候群的典型心律不整是由異位搏動觸發的多形性VT,具有短耦合間隔,但不像特發性VF那樣短。Fig 3B:來自植入式去顫器紀錄的自發性心律不整。關於 Brugada 症候群自發性多形性VT起源部位的訊息仍是不足。它被假定為 RVOT,但軼事性的證據並非總是如此(Fig 3C)。
Brugada 症候群之緊急治療
常規抗心律不整藥物治療Brugada 症候群中的 VF是無效的。但對靜脈注射isoproterenol和/或口服Quinidine是有反應的。這些藥物通過增加鈣電流(isoproterenol) 或阻斷瞬時鉀外向電流([ITo]Quinidine)來恢復再極化的均勻性。儘管尚未進行隨機研究,但證據足以推薦Isoproterenol和Quinidine作為 Brugada 症候群心律不整風暴的一線治療。
Quinidine並非在所有國家都可用。重要的是要確保醫院,尤其是心律不整轉診中心,會儲備Quinidine供應品,因為這種藥物在心律不整風暴期間可以挽救生命。靜脈注射Quinidine可用於治療瘧疾,並可用於VF風暴。Cilostazol和 Bepridil用於Quinidine不耐受患者。重要的是,對心律不整基質(被確定為異常、分割電位的區域),施予射頻灼燒術(Radiofrequency ablation),在使用經皮心外膜入路的右心室出口對覆發性VF的患者有效。
來自RVOT的特發性多形性 VT
RVOT是無實質性心臟病患者,發生良性心室心律不整最常見起源部位。患者出現VPC, 或salvos of non-sustained monomorphic VT(齊發非持續性單形性VT)相關的心悸。即使在持續單形性VT的情況下,可以忍受這種心律不整。
3% 的特發性 RVOT-VT 患者俱有多形性VT,但選擇偏差可能導致對該風險的高估。
RVOT的特發性多形性VT診斷
典型患者是其他方面健康的成年(39至45歲),有6至10年的心悸病史,表現為危急嚴重的暈厥。大多數患者(不同系列中 56% 至 85% 的患者)是女性。竇性結構複合物是正常的。起始搏動具有心軸下移和 LBBB 模式,表示 RVOT 原點。多形性 VT 很快(平均週期為224至270毫秒,而特發性單形性VT為 330至 380毫秒)。
RVOT的特發性多形性VT之緊急治療
實際上,所有報告的特發性多形性 RVOT-VT 病例都進行了RVOT期外收縮的射頻灼燒術(Radiofrequency ablation)。因此,沒有關於這種形式的多形性 VT 對抗心律不整治療反應的數據。在停頓依賴性多形性 RVOT-VT 的情況下,80 次/分鐘的心房起搏已成功用於防止覆發,直到進行灼燒術。
Pseudo–Torsade de Pointes 的概念
大約 40% 的Purkinje相關多形性 VT 患者的 QT 間期很長,因為 QT 間期通常在心肌梗塞的癒合階段延長或因為他們在心律不整時接受Amiodarone治療 (Fig 6B) 。在這些患者中,多形性VT的開始依賴於停頓,可能導致對TdP的錯誤診斷。我們將這種情況稱為“假性TdP”,以強調由長QT引起的多形性VT(“真性TdP”)和儘管QT延長仍發生的多形性VT(假性TdP)之間的區別。TdP的 QT 間期較長(QTc,真性vs 假性:565±76 ms vs. 491±25 ms;P<0.001),但真和假性TdP的 QT之間存在相當大的重疊。 另一方面,假性TdP的耦合間隔比扭轉期間(torsade)短得多(360±38 ms vs. 600±173 ms)。即使 QT間期延長,≤400 ms 的偶合間期通常表明多形性VT 與LQTS無關。
緊急治療
靜脈注射Amiodarone可減少復甦期間復發性VT/VF (ACC/AHA guideline, 2017)。這些建議基於對院外心跳停止並有VF的研究,其中多形性 VT 不一定是初始心律不整。Purkinje相關的VT心律不整風暴通常對Amiodarone在內的常規抗心律不整藥物無效。緊急PCI很少有幫助:它通常表明急性梗塞,住院時植入的支架是通暢的。即使在非阻塞動脈中的狹窄病變植入支架,心律不整風暴通常會繼續發生。當前指引強調,當繞道手術後數日內發生多形性 VT 引起的心律不整風暴時,需要評估移植物通暢性。根據經驗,在繞道手術後不久發生多形性VT的患者中,<20% 的心律不整風暴對血管再通重建有反應。
Quinidine治療對其他藥物無效的患者非常有效。
Quinidine sulfate使用的劑量,口服 600 毫克,然後每3小時400毫克,直到心律不整風暴消退,然後每8小時400毫克。
Hydroquinidine的等效劑量為600毫克,然後每8小時300毫克,然後每12小時300毫克。
Quinidine治療的最佳持續時間仍未確定。
心律不整風暴代表一種短暫的現象,晚期復發很少見。
針對觸發VF的Purkinje fibers的射頻灼燒術治療可能可以挽救生命,並且最適用於可以在VF發作之間頻繁Purkinje fibers相關異位的患者。該手術很重要,因為如果延遲治療,會增加心因性休克和死亡率的風險。
胸硬膜外麻醉和心臟去交感神經支配術已被有效地用於選定的冠心病和藥物難治性多形性VT患者。
第 3 步:心律不整是否與運動有關?
運動誘發的多型性VT
Catecholamine敏感性多型性VT (CPVT, Catecholamine sensitive VT)
Catecholamine敏感性多型性VT (CPVT)用於患有應激性暈厥或心跳停止的兒童,這些兒童的基本心電圖正常,但在治療期間可重複誘發多形性和/或雙向 VT運動試驗。雙向 VT 與毛地黃中毒期間記錄相似。
CPVT診斷
CPVT 通常在兒童時期表現為暈厥或心跳停止,在情緒或醫生壓力下,如溺水或接近溺水的發作,成人較罕見,表現為與壓力無關的心跳停止。 除竇性心動過緩外,基本心電圖正常。雖然QT 是正常的,但對突然的心率變化和運動期間顯著的U波的異常QT反應都有清楚描述過。 對運動或isoproterenol輸注的反應是可重複的並且幾乎具有診斷性:隨著心率的增加,房性心律不整(包括心房顫動)和心室心律不整的嚴重程度從期外收縮到心室二聯(bigeminy)、多灶性期外、雙向 VT, 以及極少觸發VF的快速非持續性多形性 VT。
治療
在心律不整風暴期間,必須使用鎮靜劑以防止多形性VT立即重新再發。心律不整的長期預防包括最大耐受劑量的乙型阻斷劑,但多達30%的患者需要額外形式的治療,因為在後續運動測試期間,出現過症狀復發或顯著心律不整。IC 類藥物(flecainide or propafenone)通過阻斷 RYR2 鈣通道和鈉電流對CPVT非常有效。去心臟交感神經是一種有效的輔助治療。Verapamil已用於軼事案例。植入心臟去顫器可能挽救生命,但也可能導致心律不整。植入設備應只限於,已接受乙型阻斷劑(交感神經切除術)和flecainide全面治療的患者,並應仔細規劃並延長檢測時間以延遲激發電擊,直到觸發的多形性 VT(即休克難治性)惡化至電擊可終止的VF 。
詳讀全性~~
References:
1. Polymorphic Ventricular Tachycardia: Terminology, Mechanism, Diagnosis, and Emergency Therapy. Circulation. 2021;144:823–839
2. 2017 AHA/ACC/HRS guideline for management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death: executive summary. Circulation. 2018; 138:e210–e271.
3. Determination and interpretation of the QT interval. Circulation. 2018; 138:2345–2358.
詳讀全性~~
精彩內容~~
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360通道 在 Facebook 的精選貼文
郵件是要「完成任務」之前需要經過的「工作通道」,但不是處理工作本身。雖然重要,但要盡可能愈快通過愈好,不要在上面花掉太多時間。
雖然我在電腦玩物介紹 Gmail 各種功能已經很多年了,不過這兩年講有關 Google 工具、郵件整理的課程時,卻發現很多讀者可能知道這些功能,卻還是沒有把它們串連起來,變成一套真正可以提升效率的工作流程。
所以我覺得,自己應該在電腦玩物中,根據自己真正整理 Gmail 、大量郵件的流程,撰寫一篇循序漸進的教學。
我要先說明的是,雖然看似有 13 個步驟,但其實很多就只是「設定一次就好」的工夫,所以只要這條工作流程能建立起來,那麼 Gmail 將會很難回到混亂的狀態,並且可以用最輕鬆的方式,有效的管理大大小小的任務郵件、資料郵件。
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份量: 12-14份
準備時間: 60 分鐘
烘培時間: 10 分鐘
總時間: 70 分鐘
冷卻和等待時間: 360 分鐘
難易度: 中等
所需食材:
透明果凍部分:
3 l 水
200 g 糖
兩顆檸檬汁
180 g 吉利丁
綠色果凍部分:
150 ml 鮮奶油
10 g 糖
1 包 香車葉草果凍液
棕色果凍部分:
300 ml 鮮奶油
150 g 黑巧克力
7,5 g 吉利丁
20 g 糖
其它:
3 個 圓形彈簧烤盤(直徑:16 cm)
1 個 一口杯(直徑:3 cm)
1 根 雞尾酒吸管
1 根 普通吸管
75 g 藍莓
75 g 覆盆子
一小撮 薄荷
竹籤
保鮮膜
作法:
1. 對於透明的果凍,將所有食材放到鍋中,然後慢慢加熱。加熱期間,用橡皮刮刀小心地攪拌,否則會有太多氣泡使果凍變的渾濁。
2. 將保鮮膜夾在彈簧烤盤的底部和環之間,這樣之後就不會有任何東西從鍋中溢出。將莓果和新鮮薄荷放在彈簧烤盤裡。然後倒入一些冷卻的透明果凍液,接著將其放進冰箱約半小時。
3. 半小時候,倒入透明的果凍填滿彈簧烤盤。
4. 用透明果凍將第二個彈簧烤盤完全填滿。
5. 第三個彈簧烤盤也裝滿透明果凍,但比第二個烤盤低約 1.5 cm)。現在,將3個彈簧烤盤放進冰箱中約4小時。
6. 綠色果凍部分,將食材放入鍋中,然後慢慢加熱攪拌,接著讓果凍冷卻至約30°C。
7. 從冰箱中取出第三個彈簧烤盤,將冷卻的綠色果凍倒在硬化的透明果凍上。現在,用幾根竹籤在表面上刺孔,如影片所示。然後將烤盤放回冰箱約30分鐘。
8. 對於棕色果凍部分,將食材放入鍋中,邊加熱邊攪拌直至吉利丁溶解。然後讓果凍冷卻至約30°C。
9. 待綠色果凍在冰箱中凝固後,用一口杯切出綠色果凍層的中間部分。
10. 然後,用雞尾酒吸管在完全透明的果凍中心刺三遍。建議將手指按在吸管的頂部,這樣就可以輕鬆地將內部拉出。
11. 用普通吸管在不同方向刺入,但僅刺到水果,不要刺穿過。從所有彈簧盤上取下,帶有莓果的果凍層保留在底部。
12. 放上完全透明的布丁層,請確保兩層的切割路徑彼此相符合。
13. 最後,將綠色果凍放在頂部,綠色部分朝上。將巧克力果凍倒入洞中,使其流入吸管刺出的通道。
14. 一切就緒,把果凍蛋糕翻過來。上桌前,用一些新鮮水果裝飾表面。
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360通道 在 公視新聞網 Youtube 的最佳貼文
台鐵太魯閣號在花蓮清水隧道發生意外,搜救人員必須進入隧道空間搶救傷患,但最大的問題是,空間太過狹小,增加搶救難度。而隧道內沒有逃生通道,也是造成搶救困難的問題之一。但台鐵東部仍有不少隧道,沒有逃生通道,土木技師認為台鐵應該加速檢討。
詳細新聞內容請見【公視新聞網】 https://news.pts.org.tw/article/520010
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❤️Thai Taste Hub Mahanakhon CUBE 招攬了 4 家不同風味的米其林推薦餐廳:
1. #容易祿 26 Yih Sahp Luhk 👍
這家是曼谷知名的 #如意祿牛肉粿條店 的前身,遠近馳名了40多年
第二代老闆承襲上一輩的手藝,以創新手法開設了容易祿餐廳,並獲得米其林2020推薦餐廳
容易祿在牛肉的處裡上相當拿手,結合煲仔飯的烹調方式,推出了濃濃港式風味的餐點~味道超好~
推薦餐點:神戶牛排煲仔飯,220泰銖
2. #瑪威麗泰式壽喜燒 Maverick Suki 👍
創始於1960年代,曾連續2019、2020兩年獲得米其林推薦餐廳,在泰式壽喜燒界中相當有名。
推薦餐點:豬肉炒壽喜燒,80泰銖
3. #陳億粿雜 Nai Ek Roll Noodle 👍
1989年落腳於中國城,連續2019、2020兩年獲得米其林推薦餐廳
他們家的粿雜湯頭香濃,粿條彈牙,用料實在,是讓人常常想念的美味
4. #發達祿 Pad Thai Fai Ta Lu 👍
發達祿是由泰裔美國主廚 Andy.Yang 所開設,他之前在美國開設的餐廳曾獲得米其林一顆星,而發達祿也連續2019、2020兩年獲得米其林推薦餐廳
發達祿販售的是加強版泰式炒河粉,利用鍋爐中的大火翻炒粿條,使其帶著迷人的焦香氣味。此外使用頂級食材黑豬做成的烤豬頰泰式炒河粉更是人氣商品。
推薦餐點:烤豬頰泰式炒河粉,190泰銖
❤️再加碼介紹! 8 家知名泰式餐點和甜點店:
1. #林老三魚丸麵 Lim Lao Sa 👍
位於曼谷中國城內的林老三魚丸麵,已經有80多年歷史
林家每天以新鮮海魚製作魚丸,魚丸爽脆有彈性、自製雞蛋麵香濃有嚼勁、湯頭鮮甜
加上價格親民,因此相當受歡迎。
2. #奔樂麵館 Boonlert 👍
來自曼谷百年傳統老市場 Nang Loeng Market 的奔樂麵館,開業至今已超過40個年頭。
脆皮豬肉和餛飩麵都是相當受歡迎的選項。
3. #辣辣泰餐 Phed Phed Hey 👍
辣辣泰餐主打的是東北料理,來自泰國東北那空帕農府 Nakhon Phanom 的老闆以家鄉道地味道在曼谷闖出一片天,目前在曼谷已開了五家分店。
推薦餐點:泰式鹹蛋木瓜沙拉,120泰銖
4. #品 PINN ❌
品是由曾得米其林星級餐廳的主廚操刀,從菜單研判是一家創意料理餐廳,主打中式口味
菜單中有一道”黯然消魂飯",想說點來試試,結果覺得一般般!
醬汁偏甜,整體味道普普。
不推薦餐點:黯然消魂飯,150泰銖
5. #拉瑪5路豬頸肉 Kaw Moo Rama 5 👍
本店在曼谷的拉瑪5路,是一家非常有名的烤豬頸肉專門店
愛吃豬肉的朋友千萬別錯過。
6. #阿娜邁麵館 A Na Mai Beef Noodle 👍
已有將近70年的歷史!阿娜邁的牛肉丸子全由手工製作,丸子有兩種口感,滑順的牛肉丸與略有顆粒的牛筋丸
除了放入湯麵中,烤牛肉丸也是店家招牌菜色。
牛肉丸粿條湯頭看似清澈,卻充滿牛肉香味,牛肉片與牛肉丸子因為不同的口感,讓整碗麵的口味更豐富。
推薦餐點:清湯牛肉米粉,80泰銖
7. #榮茂 Chumpol Patonggo 👍
來自東北武里喃府,有60多年歷史的知名油條老店
泰國油條的一般吃法是配煉乳或香蘭葉醬,再配上一杯泰式奶茶,就是一份香甜的下午茶小點。
(隱藏版終極吃法:把熱騰騰的炸油條浸入熱的泰式奶茶中,等油條吸飽奶茶後再一口吃下!)
推薦餐點:油條+斑蘭咖椰醬,45泰銖
8. #洪媽泰式甜點 Pa Hong Thai Dessert 👍
洪媽泰式甜點來自曼谷百年傳統老市場 Nang Loeng Market
洪媽自七歲起開始學習泰式甜點製作,現在由第三代的孫女接手
洪媽泰式甜點以古法製作甜點,攤位上除了有許多各式點心、甜點、米餅之外,也可吃到芒果糯米飯、榴槤糯米飯等經典泰式小吃喔
吃貨們下次來泰國旅遊,真的不要錯過 Thai Taste Hub Mahanakhon CUBE 室內美食街
#吹冷氣吃美食,在曼谷就是最棒的事!
【Thai Taste Hub Mahanakhon CUBE美食街】
營業時間:每天AM10:00 - PM20:00
地址:96 Naradhiwat Rajanagarindra Rd, Khwaeng Silom, Khet Bang Rak, Bangkok 10500
怎麼去:搭乘捷運 BTS 線至 Chong Nonsi 捷運站3號出口出站,有通道直接連結 Mahanakhon 大樓,步行約1分鐘。
Google Map:https://goo.gl/maps/M9PZ46fF4MDgd6VH6
#Thaitastehubmahanakhoncube #Kingpowermahanakhon
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