洗澡放水、量水溫的SOP有沒有落實？護理師的工作負荷是否過重？是否分心？很多問題都要釐清，才能避免下一次再發生！只有懲罰，無法預防再發生。 嬰兒無法表達，需要大家更嚴謹的維護他們的安全。居家也是要注...